Planos de saúde e consumo: CDC, regulação e abusividades recorrentes Planos de saúde como relação de consumo A contratação de plano de saúde é, em regra, uma relação de consumo. O consumidor (beneficiário) adquire um serviço (assistência à saúde) de um fornecedor (operadora) mediante contraprestação. O CDC, portanto, incide plenamente sobre esses contratos, em diálogo com a legislação setorial (Lei 9.656/98) e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Súmula 608 do STJ consolidou esse entendimento: Súmula 608 do STJ: “Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A aplicabilidade do CDC aos planos de saúde é pacificamente reconhecida pela doutrina e jurisprudência, especialmente pela Súmula 608 do STJ, que afasta apenas os administrados por entidades de autogestão. Regulação setorial e diálogo das fontes A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e as normas da ANS estabelecem regras específicas sobre: Cobertura mínima obrigatória (rol de procedimentos da ANS). Carências. Reajustes. Rescisão contratual. Rede assistencial. Essas normas convivem com o CDC, que funciona como piso de proteção. Em caso de conflito, prevalece a norma mais favorável ao consumidor, desde que compatível com o sistema. O STJ já decidiu que a Lei 9.656/98 não afasta o CDC, mas complementa-o, cabendo ao intérprete aplicar o CDC sempre que a lei setorial for omissa ou menos protetiva (REsp 1.153.015/SP). Vulnerabilidade e contrato de adesão Os contratos de plano de saúde são, em regra, contratos de adesão, com cláusulas padronizadas e pouca ou nenhuma negociação. O consumidor está em posição de vulnerabilidade técnica (não domina a terminologia atuarial e médica) e informacional (assimetria sobre coberturas, exclusões e riscos). Assim, aplicam-se integralmente os arts. 46 (oportunidade de conhecimento prévio) e 47 (interpretação favorável ao consumidor). Dever de informação e transparência A operadora deve prestar informações claras, ostensivas e prévias sobre: Cobertura: procedimentos, exames, terapias, internações, parto, etc. Exclusões: doenças ou tratamentos não cobertos, com destaque para as cláusulas restritivas (art. 46). Carências: prazos que devem ser cumpridos antes da utilização de determinados procedimentos. Rede credenciada: hospitais, laboratórios, médicos credenciados; eventuais mudanças na rede devem ser comunicadas com antecedência. Reajustes: índices aplicáveis (anual, por faixa etária, por sinistralidade), com indicação dos critérios. Coparticipação e franquias: valores a serem pagos pelo consumidor, com limites e formas de cálculo. A falta de informação adequada pode levar à nulidade de cláusulas restritivas (art. 51, IV) e gerar responsabilidade civil. Negativa de cobertura e abusividade A negativa de cobertura é um dos litígios mais frequentes. O STJ consolidou entendimentos importantes: A negativa de cobertura de procedimento previsto no rol da ANS ou contratado é ilegal (REsp 1.115.215/SP). Mesmo procedimento fora do rol pode ser coberto se demonstrada a necessidade e a inexistência de substituto equivalente (REsp 1.244.210/RS). A negativa de cobertura em caráter de urgência/emergência, mesmo durante o período de carência, é abusiva (Súmula 597 do STJ: “O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência”). A cláusula que exclui cobertura para doenças preexistentes só é válida se o consumidor tiver sido informado e não houver omissão dolosa (REsp 1.203.402/SP). 5.1. Procedimentos experimentais O STJ tem decidido que, embora os planos não sejam obrigados a cobrir procedimentos experimentais sem eficácia comprovada, a negativa deve ser motivada e não pode ser usada para frustrar o direito à saúde (REsp 1.689.813/SP). 5.2. Reajuste por mudança de faixa etária Os reajustes por faixa etária são permitidos, mas não podem ser abusivos. O STJ declarou nulas cláusulas que previam reajustes excessivos e desproporcionais após os 60 anos, fixando o entendimento de que a variação deve respeitar os percentuais máximos da ANS e não pode onerar o consumidor de forma desarrazoada (REsp 1.192.913/SP). Reajustes e rescisão 6.1. Reajuste anual O reajuste anual pode ser aplicado com base na inflação (IPCA) ou em índice específico autorizado pela ANS, desde que previsto no contrato e informado com transparência. O reajuste por sinistralidade (aumento devido a alto uso do plano) é vedado para planos individuais, mas permitido para planos coletivos, desde que a metodologia seja clara e não discriminatória. 6.2. Rescisão unilateral A operadora não pode rescindir o contrato unilateralmente enquanto durar o tratamento de um beneficiário, sob pena de violação ao dever de continuidade. O STJ já decidiu que a rescisão deve observar aviso prévio e não pode ocorrer em momento de internação ou tratamento em curso (REsp 1.303.106/RS). Responsabilidade civil da operadora A responsabilidade da operadora por danos decorrentes de negativa indevida, demora na autorização ou falha na rede credenciada é objetiva (art. 14 do CDC). O consumidor pode pleitear: Obrigação de fazer (autorização do procedimento) com tutela de urgência (art. 84 do CDC). Indenização por danos materiais (gastos com tratamento particular, despesas extras). Indenização por danos morais (a negativa indevida, especialmente em situação de risco à saúde, gera dano moral presumido – Súmula 597 do STJ). Jurisprudência relevante 8.1. STJ – Súmula 608 – Aplicação do CDC aos planos de saúde Súmula 608 do STJ: “Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A súmula afasta o argumento de que planos de saúde não seriam regidos pelo CDC por serem regidos por lei especial. A exceção das entidades de autogestão decorre do art. 3º, §2º, do CDC, que exige “remuneração”; nessas entidades, não há relação de consumo porque não há lucro e o custeio é feito pelos próprios beneficiários. 8.2. STJ – Negativa de cobertura de procedimento necessário REsp 1.115.215/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/11/2009, DJe 01/02/2010. O STJ entendeu que a operadora não pode negar cobertura de procedimento prescrito pelo médico e previsto no contrato, sob pena de violação do dever de assistência. Aplica-se o art. 6º, III (informação) e art. 51, IV (cláusula abusiva). 8.3. STJ – Urgência e emergência durante carência Súmula 597 do STJ: “O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência.” A súmula assegura a cobertura imediata para situações de risco de vida ou lesão irreparável, independentemente de carência. O custeio é obrigatório até a estabilização do quadro. 8.4. STJ – Reajuste abusivo por faixa etária REsp 1.192.913/SP, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 06/02/2014, DJe 21/02/2014. O STJ declarou nula cláusula que previa aumento de mais de 100% no reajuste por faixa etária após os 60 anos, sem critérios atuariais justificados. Aplica-se o art. 51, IV, e o princípio do equilíbrio contratual. 8.5. STJ – Dano moral por negativa de cobertura REsp 1.430.489/RS, Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/06/2015, DJe 19/06/2015. O STJ reconheceu o dano moral in re ipsa pela negativa indevida de cobertura de procedimento de urgência, dispensando prova do abalo psicológico. A decisão baseou-se na gravidade da situação e na violação do direito à saúde.