Planos de saúde como relação de consumo A contratação de plano de saúde constitui, em regra, relação de consumo submetida ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), sem prejuízo da aplicação da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A matéria envolve intenso diálogo entre proteção contratual, direito à saúde e regulação setorial. Planos de saúde e a incidência do CDC O beneficiário do plano de saúde é consumidor de serviços, enquanto a operadora figura como fornecedora, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC. Assim, os contratos de assistência suplementar à saúde submetem-se às normas consumeristas. 1.1. Súmula 608 do STJ Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” As entidades de autogestão constituem exceção reconhecida pela jurisprudência do STJ. Tema Repetitivo nº1.016 do STJ: “Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC” Nos demais casos — planos individuais, familiares, coletivos empresariais ou por adesão — o CDC incide plenamente. Regulação setorial e diálogo das fontes A disciplina jurídica dos planos de saúde decorre da conjugação entre: Código de Defesa do Consumidor; Lei 9.656/98; normas regulamentares da ANS. A legislação setorial estabelece regras específicas sobre: cobertura mínima obrigatória; carências; reajustes; rescisão contratual; rede credenciada; mecanismos de regulação. O CDC atua como norma geral de proteção contratual e tutela da vulnerabilidade do consumidor. Em caso de dúvida interpretativa, aplica-se a solução mais favorável ao consumidor, desde que compatível com o sistema jurídico. Contrato de adesão e dever de informação Os contratos de plano de saúde são típicos contratos de adesão, marcados por: cláusulas padronizadas; ausência de negociação individual; elevada complexidade técnica. O consumidor encontra-se em situação de: vulnerabilidade técnica; vulnerabilidade informacional; vulnerabilidade jurídica. Aplicam-se integralmente: Art. 46 do CDC: as cláusulas somente obrigam o consumidor se lhe for dada oportunidade de conhecimento prévio adequado. Art. 47 do CDC: cláusulas ambíguas devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Art. 54 do CDC: os contratos de adesão devem possuir redação clara e ostensiva. Art. 54, §4º, do CDC: cláusulas limitativas de direito devem ser redigidas com destaque. Informações obrigatórias A operadora deve fornecer informações claras, adequadas e ostensivas acerca de: cobertura contratual; exclusões de cobertura; períodos de carência; rede credenciada; coparticipação; franquias; mecanismos de autorização; procedimentos de urgência e emergência; reembolsos sobre procedimentos realizados fora da rede credenciada; regras claras sobre os reajustes aplicáveis e o método de cálculo dos mesmos. A ausência de informação adequada pode: tornar cláusulas ineficazes; configurar prática abusiva; gerar responsabilidade civil. Cobertura assistencial e negativa de cobertura 5.1. Rol da ANS A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, de acordo com o art. 10, §4º, §12 e §13, da Lei nº 9.656/98. Em 03/08/2022, o STJ decidiu que os planos de saúde apenas devem ser obrigados a pagar tratamentos previstos no rol da ANS, que foi interpretado como sendo um rol taxativo mitigado, pois considerou-se que somente é possível a cobertura de tratamentos que não estão no rol da ANS se não houver substituto terapêutico ou se forem esgotadas todas as alternativas de tratamentos previstos no rol, sendo que, neste caso, deverá haver comprovação científica da eficácia do tratamento proposto: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." (STJ - EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Ademais, foi editada em seguida a Lei nº 14.454 de 21/09/2022, que modificou o art. 10, §4º, §12 e §13, da Lei nº 9.656/98 para adotar a tese do rol taxativo mitigado, dispondo que o plano de saúde apenas está obrigado a custear os procedimentos que constam do rol da ANS. O plano de saúde somente pode ser obrigado a custear os procedimentos que não constam do rol da ANS se tiverem sido esgotadas as alternativas de tratamento constantes do rol da ANS e: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." E, em 18/09/2025, quando do julgamento da ADI 7265, o STF conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos seguintes termos: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória" 5.2. Home care São frequentes as recusas de operadoras de planos de saúde ao custeio de internação domiciliar, o chamado “home care”, sob a justificativa de que trata-se de serviço que não está previsto na lei ou no contrato. Contudo, a jurisprudência é pacífica a respeito da obrigação de custeio do “home care”, quando houver prova da sua necessidade: “3. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência. “ (STJ - AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022) 5.3. Medicamentos de uso domiciliar De acordo com o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e com a jurisprudência pacífica, os planos de saúde não estão obrigados a custear medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, os medicamentos necessários em caso de internação domiciliar (“home care”) e os medicamentos de uso domiciliar expressamente incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS: "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (STJ - AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Doenças e lesões preexistentes A cláusula restritiva relacionada a doença ou lesão preexistente somente possui validade quando: houver informação clara ao consumidor; não existir omissão dolosa; forem observadas as exigências legais da ANS; for realizado exame médico prévio à contratação. Súmula 609 do STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” “5. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado, conforme Súmula 609 do STJ. A operadora do plano de saúde assumiu o risco da pactuação ao aceitar declaração de saúde preenchida por programa de computador, sem exigir exame médico prévio ou a presença da autora para análise de sua condição de saúde visível.” (STJ - REsp n. 2.159.050/SE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.) Rede credenciada e continuidade do tratamento A operadora deve assegurar rede credenciada adequada e suficiente. Alterações relevantes na rede: exigem comunicação prévia; não podem comprometer a continuidade do tratamento; devem preservar equivalência assistencial. A retirada unilateral de hospital ou prestador sem substituição equivalente pode configurar prática abusiva. “3. A substituição de entidade hospitalar da rede credenciada de plano de saúde deve observar: i) a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias; ii) a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado; e, iii) a comunicação à Agência Nacional de Saúde (art. 17, §1º, da Lei 9.656/98). O fato de haver descredenciamento não informado ao consumidor constitui embaraço administrativo imputável exclusivamente à operadora e não pode servir como barreira ou limitação ao tratamento já iniciado pelo paciente, sobretudo quando se considera a situação de fragilidade decorrente da quimioterapia. Recurso especial conhecido e provido.” (STJ - REsp n. 1.677.743/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/10/2019, DJe de 11/10/2019.) Quando inexistir prestador adequado na localidade ou houver insuficiência da rede, a jurisprudência admite o custeio de atendimento fora da rede credenciada. “Comprovada a inexistência de prestador apto na rede credenciada local, a operadora deve custear integralmente o tratamento em rede particular.” (STJ - AREsp n. 2.937.629/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 11/3/2026) “Em se tratando de serviços de cobertura obrigatória prescritos pelo médico assistente, é devido, excepcionalmente, o reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada da operadora de plano de saúde, na ausência de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados na localidade.” (STJ - AgInt no AgInt no AREsp n. 2.007.365/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025.) Reajustes Os reajustes por faixa etária e por sinistralidade são admitidos desde que: exista previsão contratual clara; critérios objetivos; não haja discriminação abusiva do idoso; os percentuais sejam razoáveis e proporcionais; transparência metodológica; ausência de arbitrariedade. A jurisprudência do STJ considera inválidos reajustes desarrazoados ou sem justificativa atuarial adequada. Tema Repetitivo nº 952 do STJ (14/12/2016): "O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso." “ 5. Os reajustes por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares foram considerados abusivos, pois as cláusulas contratuais não apresentavam índices ou fórmulas de cálculo compreensíveis, violando os deveres de informação e transparência previstos no Código de Defesa do Consumidor. O reajuste por faixa etária aos 59 anos, embora previsto contratualmente e em conformidade com normas da ANS, foi considerado abusivo diante da ausência de comprovação técnica que justificasse o percentual aplicado, especialmente em razão da vulnerabilidade do consumidor em faixas etárias avançadas. A operadora de plano de saúde deve apresentar base atuarial que fundamente o percentual de reajuste por faixa etária, sendo inadequado o uso de somas aritméticas simples, conforme entendimento consolidado nos Temas 952 e 1016 do STJ.” (STJ - REsp n. 2.096.448/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025.) “1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de ser possível a majoração das mensalidades do plano de saúde em virtude da sinistralidade, a partir de estudos técnico-atuariais, para buscar a preservação da situação financeira da operadora. Reconhecida na origem a abusividade da cláusula contratual de reajuste por falha no dever de informação, é necessária a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual por meio de cálculos atuariais. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 2.104.219/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 14/8/2024.) 8.1. Falso coletivo – Abusividade do reajuste por sinistralidade A maioria das operadoras de planos de saúde deixaram de ofertar planos de saúde individuais ou familiares com vistas a contornar a obrigação de reajuste limitado ao índice da ANS e, com isto, passaram a permitir a contratação de planos “falso coletivos”, ou seja, a contratação de planos de saúde coletivos com pouquíssimos beneficiários, claramente apenas uma família, pois neste caso as operadoras poderiam, em tese, aplicar reajustes maiores. A jurisprudência, atenta a esta fraude, passou a reconhecer os planos “falso coletivos” como planos familiares e a determinar o reajuste destes planos pelos índices da ANS: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM POUCOS BENEFICIÁRIOS. FALSO COLETIVO. ABUSIVIDADE DO REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. APLICABILIDADE DOS REAJUSTES DA ANS. POSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde (Sul América Companhia de Seguro Saúde) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação cominatória cumulada com pedido de declaração de nulidade de cláusula contratual e indenização, manteve sentença de parcial procedência para afastar reajustes por sinistralidade em plano coletivo com apenas três beneficiários, reconhecendo tratar-se de "falso coletivo" e aplicando os índices da ANS, com base na ausência de demonstração clara da necessidade dos reajustes e na violação ao dever de informação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é legítima a aplicação de reajuste por sinistralidade em contrato de plano de saúde coletivo com poucos beneficiários (falso coletivo), à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei n. 9.656/1998 e da jurisprudência consolidada do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR O acórdão recorrido reconhece que o plano de saúde coletivo com três beneficiários da mesma família caracteriza-se como "falso coletivo", o que permite a aplicação das normas dos planos individuais e familiares, inclusive quanto à limitação dos reajustes pela ANS. A operadora não demonstrou, de forma clara e minuciosa, os fundamentos técnicos e atuariais que justificariam os reajustes aplicados, deixando de cumprir o dever de informação previsto no art. 6º, III, do CDC, nem se desincumbiu do ônus de comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da parte autora (CPC, art. 373, II). A reforma do acórdão demandaria reexame de provas e de cláusulas contratuais, o que atrai a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. O entendimento adotado pela Corte de origem está em consonância com jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual contratos de plano de saúde com poucos beneficiários, embora formalmente coletivos, podem ser tratados como planos individuais ("falsos coletivos"), incidindo os critérios de reajuste definidos pela ANS. Aplicação da Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido.” (STJ - REsp n. 2.203.816/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.) Carências Carência é o período durante o qual o consumidor aguarda para utilizar determinadas coberturas após a contratação do plano. A Lei 9.656/98 estabelece limites máximos, entre eles: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo; 180 dias para demais procedimentos; 24 meses para cobertura parcial temporária em doenças e lesões preexistentes. Cláusulas de carência sem informação clara e adequada podem ser consideradas ineficazes. 9.1. Urgência e emergência durante a carência Súmula 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Ou seja, em casos de urgência e emergência, o plano de saúde deve cobrir o atendimento hospitalar se já houverem passados 24 horas da contratação. Rescisão contratual A rescisão unilateral pela operadora possui severas limitações legais e jurisprudenciais. A operadora: não pode rescindir arbitrariamente contratos; deve observar notificação prévia em caso de inadimplemento; não pode interromper tratamento essencial de forma abusiva. A jurisprudência reconhece proteção especial: durante internação; em tratamento contínuo; em situações de grave risco à saúde. Tema Repetitivo nº 1.047 do STJ: “A resilição unilateral, pela operadora, do contrato de plano de saúde coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários é válida, desde que apresentada motivação idônea.” Tema Repetitivo nº 1.082 do STJ: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” 10.1. Rescisão contratual por inadimplência Para a rescisão por inadimplência, o art. 13, parágrafo único, da Lei nº 9.656/98 prevê um procedimento detalhado. O consumidor deve ser notificado da inadimplência e da possibilidade de rescisão do contrato até o 50º dia de inadimplência, com um prazo de 10 dias para ele quitar os débitos. Somente se for enviada tal notificação e o consumidor não quitar a dívida no prazo é que a operadora de plano de saúde pode rescindir o contrato por inadimplência. Neste sentido: “3. A Lei 9.656/1998 exige, para a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde individual/familiar por não-pagamento da mensalidade, que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (art. 13, parágrafo único, II). 4. Considerando que o legislador não exige, expressamente, a notificação pessoal do titular do plano de saúde, há de ser admitida a comunicação por via postal com aviso de recebimento, entregue no endereço do consumidor contratante, como consta da súmula normativa 28 da ANS. 5. A despeito de o titular do plano de saúde ter sido devida e previamente notificado da rescisão do contrato, a conduta de renegociar a dívida e, após a notificação, receber o pagamento da mensalidade seguinte, constitui comportamento contraditório da operadora – ofensivo, portanto, à boa-fé objetiva – por ser incompatível com a vontade de extinguir o vínculo contratual, criando, no beneficiário, a legítima expectativa de sua manutenção.” (STJ - RECURSO ESPECIAL Nº 1.995.100 - GO (2021/0363799-0) – Relatora Ministra Nancy Andrighi, data do julgamento: 17 de maio de 2022) Danos materiais e morais A negativa indevida de cobertura pode gerar: danos materiais; danos morais. A jurisprudência frequentemente reconhece dano moral in re ipsa em hipóteses graves, especialmente: urgência; emergência; risco à saúde; recusa injustificada de tratamento essencial. Porém o dano moral não é presumido, só é cabível se houver prova que a recusa causou efetivo dano à saúde ou angústia. Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ (11/03/2026): “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”